การใช้ยาอย่างสมเหตุผลและการสั่งยาในเด็กที่แผนกผู้ป่วยนอก: Part 1
(Rational Drug Use and Prescription at Pediatric Ambulatory Setting)

แพทย์หญิงศศิวรา บุญรัศมี
ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

การใช้ยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจส่วนบน

โรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนในเด็กส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อไวรัส ซึ่งไม่จำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะ อย่างไรก็ตาม หากมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น ควรมีการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผลในแต่ละโรค ดังนี้

ไซนัสอักเสบเฉียบพลันจากเชื้อแบคทีเรีย (Acute bacterial rhinosinusitis)

โรคไซนัสอักเสบเฉียบพลันจากการติดเชื้อแบคทีเรียคือการอักเสบของเยื่อบุโพรงจมูกและโพรงอากาศข้างจมูกที่มีอาการไม่เกิน 4 สัปดาห์ เป็นอาการแทรกซ้อนที่สำคัญของโรคหวัด ผู้ป่วยมีอาการของการเป็นหวัดที่รุนแรงหรือนานกว่าการเป็นหวัดทั่วไป สาเหตุเกิดจากการติดเชื้อ S. pneumoniae, nontypable H. influenzae และ M. catarrhalis การวินิจฉัยไซนัสอักเสบเฉียบพลันในเด็ก อาศัยอาการและอาการแสดงอย่างน้อย 1 ใน 3 ข้อ ตามเกณฑ์ดังต่อไปนี้11

1. มีอาการและอาการแสดงของหวัดที่ไม่ดีขึ้นนานมากกว่า 10 วัน

2. มีอาการรุนแรง คือมีไข้สูงตั้งแต่ 39 ํC ขึ้นไปร่วมกับมีน้ำมูกขุ่น เหลืองข้น (mucopulurent discharge) อย่างน้อย 3-4 วันติดต่อกัน

3. มีอาการหวัดที่แย่ลงหรือกลับเป็นใหม่หลังจากที่อาการทุเลาแล้ว เช่น มีไข้ ปวดศรีษะหรือมีน้ำมูกเพิ่มขึ้นหรืออาการหวัดกลับแย่ลง (double sickening)

การมีเสมหะลงคอ (post nasal drip) หรือการบวมหรือกดเจ็บที่ตำแหน่งของไซนัสบนใบหน้า อาจช่วยสนับสนุนในการวินิจฉัยได้ อย่างไรก็ตามอาการเหล่านี้ อาจตรวจไม่พบหรือบอกได้ยากจากการตรวจร่างกายในผู้ป่วยเด็ก

การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ11

1. ในผู้ป่วยที่อายุ 2 ปีขึ้นไปที่อาการไม่รุนแรงและไม่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่ดื้อยา คือไม่อยู่ในศูนย์เลี้ยงเด็ก ไม่ได้รับยาปฏิชีวนะในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา สามารถใช้ ยา amoxicillin ขนาดปกติ 45 มก./กก./วัน แบ่งให้วันละ 2 ครั้ง หรือถ้าอยู่ในพื้นที่ที่มีเชื้อ S. pneumoniae ที่ดื้อยา แนะนำให้ใช้ ยา amoxicillin ขนาด 90 มก./กก./วัน แบ่งให้วันละ 2 ครั้ง เป็นยาอันดับแรกได้

2. ในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 2 ปี หรือผู้ที่มีอาการรุนแรง หรือ มีผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการดื้อยาดังกล่าวข้างต้น ควรให้ยา amoxicillin-clavulanate (90 มก./กก./วัน ของ amoxicillin และ 6.4 มก./กก./วัน ของ clavulanate) เป็นยาอันดับแรก

รูปที่ 1

โดยทั่วไปควรมีการประเมินผู้ป่วยซ้ำหลังการให้ยาอันดับแรก 48-72 ชั่วโมง หากอาการดีขึ้น ควรให้ยาปฏิชีวนะต่อเป็นเวลารวมทั้งหมด 10 วัน หากอาการไม่ดีขึ้น ควรพิจารณาเปลี่ยนยา ยาปฏิชีวนะและขนาดยาที่แนะนำให้ใช้เป็นอันดับแรกในการรักษาไซนัสอักเสบเฉียบพลัน รวมทั้งยาที่ควรเลือกใช้ในกรณีผู้ป่วยแพ้ยากลุ่ม penicillin หรือได้รับการรักษาด้วยยาอันดับแรกแล้วอาการไม่ดีขึ้น แสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1 ยาปฏิชีวนะที่แนะนำในผู้ป่วยไซนัสอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียและหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลัน

ความรุนแรง ไม่เคยได้ยาปฏิชีวนะมาก่อน อาการไม่ดีขึ้นใน 48-72 ชั่วโมง
หลังได้รับยาปฏิชีวนะ
แนะนำ ถ้าแพ้ penicillin แนะนำ ถ้าแพ้ penicillin
อาการไม่รุนแรง Amoxicillin 80-90 มก./กก./วัน

อาจให้ 45 มก./กก./วัน ในผู้ป่วยไซนัสอักเสบที่อายุมากกว่า 2 ปีที่อาการไม่รุนแรงหรือไม่เสี่ยงต่อการดื้อยา
Non-type I hypersensitivity
- Cefuroxime 30 มก./กก./วัน 2 ครั้ง/วัน
- Cefdinir 14 มก./กก./วัน 1-2 ครั้ง/วัน
- Cefpodoxime 30 มก./กก./วัน วันละครั้ง

Type I hypersensitivity
- Azithromycin 10 มก./กก./วัน วันแรก จากนั้น 5 มก./กก./วัน วันละครั้ง อีก 4 วัน
- Clarithromycin 15 มก./กก./วัน 2 ครั้ง/วัน
- Erythromycin 50 มก./กก./วัน 3-4 ครั้ง/วัน
Amoxicillin -clavulanate 90/6.4 มก./กก./วัน Non-type I hypersensitivity
- Ceftriaxone 3 วัน





Type I hypersensitivity - Clindamycin 30-40 มก./กก./วัน + Bactrim 6-10 มก./กก./วัน
- Levofloxacin 10-20 มก./กก./วัน
อาการรุนแรง อุณหภูมิ ≥ 39 ํc และ/หรือปวดหูมาก Amoxicillin-clavulanate 90/6.4 มก./กก./วัน Non-type I hypersensitivity
- Ceftriaxone 50 มก./กก./วัน ฉีดเข้ากล้าม/หลอดเลือด 3 วัน

Type I hypersensitivity
- Clindamycin 30-40 มก./กก./วัน
+ Cotrimoxazole 6-10 มก./กก./วัน
Ceftriaxone 3 วัน - Clindamycin 30-40 มก./กก./วัน
+ cotrimoxazole 6-10 มก./กก./วัน
- Clindamycin 30-40 มก./กก./วัน + Cefixime 8 มก./กก./วัน
ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงหมายเลข 11,12

หูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลัน (Acute otitis media)

หูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบร่วมกับการเป็นหวัด ส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อไวรัส แต่ไม่สามารถแยกจากการติดเชื้อแบคทีเรียได้ จากอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย เชื้อแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุได้แก่เชื้อ S. pneumoniae, non-typable H. influenzae และ M. Catarrhalis ผู้ป่วยมักมีอาการไข้ ปวดหู และร้องกวนมาก ตรวจพบแก้วหูแดงหรือแก้วหูโป่งตึง บ่งบอกถึงการอักเสบของแก้วหูและการมีน้ำในหูชั้นกลาง ตามลำดับ นอกจากนี้หากทำการตรวจโดยใช้ pneumatic otoscope จะพบการเคลื่อนไหวของแก้วหูลดลง12

การวินิจฉัยหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลัน มีเกณฑ์การวินิจฉัย ข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้12

      1. แก้วหูโป่งตึงมาก (ดังแสดงในรูป C, D) หรือการมีน้ำไหลออกจากหู (new onset otorrhea) หรือ
      2. แก้วหูโป่งตึงเล็กน้อย (ดังแสดงในรูป B) แต่มีอาการปวดหูเฉียบพลัน หรือ
      3. แก้วหูโป่งตึงเล็กน้อย (ดังแสดงในรูป B) แต่แก้วหูแดงมาก (intense erythema)

รูปที่ 2

Pediatrics 2013;131:e964.

การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ12,13

หูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันสามารถหายเองได้ถึงร้อยละ 50-70 จึงไม่จำเป็นต้องรักษาด้วยยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยทุกราย โดยเฉพาะในเด็กโตที่อาการไม่รุนแรง ส่วนเด็กที่อายุน้อยกว่า 2 ปี มักไม่หายเอง การตัดสินใจให้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันให้พิจารณาจากอายุและความรุนแรงของอาการ อาการรุนแรงหมายถึงมีอาการปวดหูมากเป็นเวลาอย่างน้อย 48 ชั่วโมง หรือ มีไข้มากกว่า 39 ํC

แนวทางในการให้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันมีดังนี้

      1. อายุน้อยกว่า 6 เดือนทุกราย หรือ ผู้ป่วยทุกอายุที่มีอาการรุนแรงทุกราย ควรให้ยาปฏิชีวนะ
      2. อายุ 6 เดือน-2 ปี ที่อาการไม่รุนแรง ควรให้ยาปฏิชีวนะเมื่อเป็นหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันทั้ง 2 ข้าง หากเป็นเพียงข้างเดียว แนะนำให้ติดตามอาการที่ 48-72 ชั่วโมง หากอาการแย่ลง ให้พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ
      3. อายุมากกว่า 2 ปี ที่อาการไม่รุนแรง ควรติดตามอาการที่ 48-72 ชั่วโมง หากอาการแย่ลง ให้พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ

รูปที่ 3

ยาปฏิชีวนะที่แนะนำให้ใช้เป็นอันดับแรกในผู้ป่วยหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลัน คือ ยา amoxicillin ขนาด 90 มก./กก./วัน แบ่งให้วันละ 2 ครั้ง หากผู้ป่วยมีประวัติการได้รับยาปฏิชีวนะในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมาหรือมีอาการตาอักเสบร่วมด้วย (otitis-conjunctivitis syndrome) หรือมีความเสี่ยงที่อาจเกิดจากเชื้อ β-lactamase producing H. influenza/M. catarrhalis ควรให้ยา amoxicillin-clavulanate (90 มก./กก./วัน ของ amoxicillin และ 6.4 มก./กก./วัน ของ clavulanate) เป็นยาอันดับแรก โดยทั่วไปควรมีการประเมินผู้ป่วยซ้ำหลังการให้ยาอันดับแรก 48-72 ชั่วโมง หากอาการดีขึ้น

ระยะเวลาในการให้ยาปฏิชีวนะขึ้นอยู่กับอายุและความรุนแรง ดังนี้

      1. อายุน้อยกว่า 2 ปีทุกราย หรือ ผู้ป่วยทุกอายุที่อาการรุนแรง ควรได้ยาปฏิชีวนะ 10 วัน
      2. อายุ 2-5 ปี อาการไม่รุนแรง ควรได้ยาปฏิชีวนะ 7 วัน
      3. อายุ 6 ปีขึ้นไป อาการไม่รุนแรง ควรได้ยาปฏิชีวนะ 5-7 วัน

หากอาการไม่ดีขึ้นหรือกรณีผู้ป่วยแพ้ยา ควรพิจารณาเปลี่ยนยาตามแนวทางของการรักษาไซนัสอักเสบเฉียบพลันดังแสดงในตารางที่ 1 เนื่องจากเชื้อแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยของหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันเป็นเชื้อชนิดเดียวกับเชื้อที่ทำให้เกิดไซนัสอักเสบเฉียบพลัน

รูปที่ 4

คอหอยอักเสบ (Pharyngitis)

คอหอยอักเสบในเด็กส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อไวรัส เช่น rhinovirus, adenovirus, Ebstein-Barr virus เป็นต้น ส่วนเชื้อแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุสำคัญที่สุดที่ทำให้เกิดคออักเสบและพบบ่อยกว่าเชื้อแบคทีเรียชนิดอื่นๆ คือ Streptococcus pyogenes (group A Streptococcus, GAS) ซึ่งพบบ่อยในเด็กอายุ 5-15 ปี อย่างไรก็ตามในปัจจุบันพบในเด็กอายุ 3 ปีขึ้นไปมากขึ้น อาการของคอหอยอักเสบจากการติดเชื้อ Streptococcus pyogenes ได้แก่ อาการไข้ฉับพลัน เจ็บคอ ปวดศีรษะ ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน โดยไม่มีอาการน้ำมูกไหล ไอ จามที่เป็นอาการของการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจส่วนบนโดยทั่วไป การตรวจร่างกายที่ช่วยในการวินิจฉัยได้แก่ การมี pharyngeal erythema ซึ่งอาจมีหนองหรือไม่มีหนองที่ต่อมทอนซิลก็ได้ มีจุดเลือดออกที่บริเวณเพดาน และมีต่อมน้ำเหลืองที่คอโตและกดเจ็บ การวินิจฉัยคอหอยอักเสบจากการติดเชื้อ Streptococcus pyogenes ได้อย่างถูกต้องและให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม สามารถช่วยป้องกัน acute rheumatic fever และภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น peritonsillar abscess, ต่อมน้ำเหลืองอักเสบ เป็นต้น

อาการและอาการแสดงที่ช่วยในการวินิจฉัยแยกคอหอยอักเสบจากการติดเชื้อ Streptococcus pyogenes และเชื้อไวรัสและยาปฏิชีวนะที่ใช้รักษา Streptococcal pharyngitis แสดงในตารางที่ 2 และแสดงในตารางที่ 3 ตามลำดับ14,15

ตารางที่ 2 การวินิจฉัยแยกโรคคอหอยอักเสบจาก Group A Streptococcus และเชื้อไวรัส

อาการที่บ่งชี้การติดเชื้อ GAS อาการที่บ่งชี้การติดเชื้อไวรัส
ไข้และเจ็บคอเฉียบพลัน เยื่อบุตาอักเสบ
ปวดศีรษะ มีน้ำมูก คัดจมูก ไอ จาม
คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง อุจจาระร่วง
ทอนซิลบวมแดงหรือเป็นหนอง เสียงแหบ
จุดเลือดออกที่เพดานปาก แผลในปาก
ต่อมน้ำเหลือที่คอด้านหน้าโต กดเจ็บ ผื่น
ผื่นลักษณะ Scarlatiniform
ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงหมายเลข 14

ตารางที่ 3 ยาปฏิชีวนะที่ใช้ในการรักษา GAS pharyngitis

ยาปฏิชีวนะ ขนาด ระยะเวลาในการรักษา (วัน)
Penicillin V น้ำหนัก <27 กก. : 250 มก. กินวันละ 2-3 ครั้ง
น้ำหนัก ≥27 กก. : 250 มก. กินวันละ 4 ครั้งหรือ
: 500 มก. กินวันละ 2 ครั้ง
10
Amoxicillin 50 มก./กก. (สูงสุด 1 กรัม) กินวันละ 1 ครั้ง หรือ
25 มก. /กก. (สูงสุด 500 มก.) กินวันละ 2 ครั้ง
10
Benzathine penicillin G น้ำหนัก <27 กก. : 6 แสนยูนิต ฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียว
น้ำหนัก ≥27 กก.: 1.2 ล้านยูนิต ฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียว
-
กรณีแพ้ยา penicillin แบบไม่รุนแรง
Cephalexin 20 มก./กก. กินวันละ2ครั้ง (สูงสุด 500 มก./ครั้ง) 10
Cefadroxil 30 มก. /กก. กินวันละ1ครั้ง (สูงสุด 1 กรัม) 10
กรณีแพ้ยา penicillin แบบรุนแรง (type I hypersensitivity)
Clindamycin 7 มก./กก./ครั้ง (สูงสุด 300 มก./ครั้ง) กินวันละ3ครั้ง 10
Clarithromycin 7.5 มก./กก./ครั้ง (สูงสุด 250 มก./ครั้ง) กินวันละ2ครั้ง 10
Azithromycin 12 มก. /กก. (สูงสุด 500 มก.) กินวันละ1ครั้ง วันแรก 5
6 มก. /กก. (สูงสุด 250 มก.) กินวันละ1ครั้ง วันที่ 2-5
ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงหมายเลข 14
CREDIT

ศรีรัตน์ ฟุ้งทศธรรม

Web Content

กรณ์วรัตน์ นิลชาติ

Graphic Design

ธนากร สะอาดดี

Software Engineer