เลือดออกทางช่องคลอดขณะตั้งครรภ์ไตรมาสแรก

แพทย์หญิงรับพร สวัสดิสรรพ์
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

การตั้งครรภ์นอกมดลูก (ectopic pregnancy)

คือการตั้งครรภ์ที่มีการฝังตัวของตัวอ่อนนอกโพรงมดลูก มีอุบัติการณ์ร้อยละ 0.5-1.5 ของการตั้งครรภ์ไตรมาสแรกทั้งหมด ร้อยละ 95 ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกเกิดที่ท่อนำไข่ (fallopian tube) ส่วนอีกร้อยละ 5 เกิดที่รังไข่ เยื่อบุช่องท้อง ปากมดลูก หรือแผลผ่าตัดคลอดเดิม (รูปที่ 1) มีรายงานการเกิดครรภ์แฝดที่มีทั้งการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกและนอกมดลูก (heterotopic pregnancies) แต่เกิดน้อยมาก ประมาณ 1 ต่อ 30,000 การตั้งครรภ์


รูปที่ 1 แสดงการตั้งครรภ์นอกมดลูกในตำแหน่งต่างๆ


  • มีพยาธิสภาพ หรือเคยได้รับการผ่าตัดที่ท่อนำไข่
  • เคยตั้งครรภ์นอกมดลูก
  • เคยติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ หรือเคยมีอุ้งเชิงกรานอักเสบ
  • ใช้เทคโนโลยีการเจริญพันธุ์ช่วยในการมีบุตร
  • สูบบุหรี่
  • อาการ 3 อย่างที่พบบ่อย ได้แก่ ประจำเดือนขาด เลือดออกทางช่องคลอด และปวดท้องน้อย
  • ผู้ป่วยอาจรู้สึกวิงเวียน หรือหมดสติ หากการตั้งครรภ์นอกมดลูกแตกและมีเลือดออกในช่องท้องปริมาณมาก
  • ผู้ป่วยบางรายอาจเกิดการหลุดออกของ decidua หรือเยื่อบุโพรงมดลูกที่เปลี่ยนแปลงเตรียมรับการตั้งครรภ์ และแสดงให้เห็นเป็นชิ้นเนื้อปนเลือดหลุดออกทางช่องคลอด นักศึกษาควรซักประวัติถึงลักษณะชิ้นเนื้อและพิจารณาแยกโรคกับการแท้ง หากไม่สามารถยืนยันได้ ควรคิดถึงการตั้งครรภ์นอกมดลูกไว้เสมอ


  • รูปที่ 2 การหลุดลอกของ decidual ออกทางช่องคลอดในการตั้งครรภ์นอกมดลูก
    (ที่มา : Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams obstetrics. 25thed.
    New York : McGraw-Hill Education ; 2018.)


    1. ตรวจสัญญาณชีพ เพื่อหาสัญญาณของ hypovolemic shock

    2. ตรวจหน้าท้องและตรวจภายใน

      i. พบจุดกดเจ็บบริเวณท้องน้อย

      ii. เจ็บภายในอุ้งเชิงกราน เมื่อโยกปากมดลูก

      iii. อาจคลำได้ก้อนการตั้งครรภ์บริเวณข้างมดลูก

      iv. มดลูกมีขนาดใหญ่ขึ้นได้จากการกระตุ้นของฮอร์โมนจากการตั้งครรภ์

    3. เลือดที่ออกในช่องท้องทำให้เกิดการระคายเคืองต่อกระบังลม ทำให้เกิดอาการปวดไหล่ได้

    1. การตรวจการตั้งครรภ์ทางปัสสาวะ (urine pregnancy test) หากผู้ป่วยยังไม่เคยได้รับการตรวจ

    2. การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound) ทางหน้าท้อง หรือช่องคลอด

    a. หากไม่พบถุงการตั้งครรภ์ในมดลูกจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง ให้สงสัยว่าอาจมีการตั้งครรภ์นอกมดลูก โดยอาจพบการตั้งครรภ์ที่อยู่นอกมดลูกหรือไม่ก็ได้ ในการตั้งครรภ์ปกติจะเริ่มเห็นถุงการตั้งครรภ์จากตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดที่อายุครรภ์ 4.5 สัปดาห์

    b. ควรตรวจอย่างรอบคอบว่าถุงการตั้งครรภ์ที่พบ คือถุงการตั้งครรภ์จริง ไม่ใช่ของเหลวที่ขังอยู่ในมดลูก โดยถุงการตั้งครรภ์ควรมีลักษณะดังนี้ (รูปที่ 2)

    - พบ yolk sac (อายุครรภ์ 5.5 สัปดาห์) หรือ embryo ภายในถุง

    - อยู่ในตำแหน่งข้างในข้างหนึ่งของเยื่อบุโพรงมดลูก

    - พบ double decidual sac sign หรือ intradecidual sign คือเห็นวงสีขาวสองวง คือ decidual capsularisและ decidual parietalis หุ้มรอบถุงการตั้งครรภ์


    รูปที่ 3 ภาพถ่ายการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด แสดงถุงการตั้งครรภ์อยู่ในผนังข้างหนึ่งของเยื่อบุโพรงมดลูกและมี double decidual sac sign (ลูกศรเหลืองและเขียว)
    (ที่มา : หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ รพ.สงขลานครินทร์)

    c. ตรวจหาการตั้งครรภ์ในตำแหน่งปีกมดลูกทั้ง 2 ข้าง เนื่องจากการตั้งครรภ์นอกมดลูกส่วนใหญ่เกิดที่ท่อนำไข่

    d. ตรวจหาพยาธิสภาพที่รังไข่ทั้ง 2 ข้าง เพื่อหาสาเหตุอื่นของอาการปวดท้องน้อย

    e. ตรวจหาน้ำที่ขังอยู่หลังมดลูก (cul-de-sac) ซึ่งอาจเป็นเลือดที่ออกสู่ช่องท้อง



    รูปที่ 4 ภาพถ่ายการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด
    ก. ไม่พบการตั้งครรภ์ในมดลูกและพบของเหลวขังอยู่หลังมดลูก สันนิษฐานว่าเป็นเลือด ข. พบก้อนการตั้งครรภ์ที่ปีกมดลูก (ที่มา : หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ รพ.สงขลานครินทร์)

    3. การวัดระดับของ beta human chorionic gonadotropin (β-hCG) ในเลือด ในกรณีที่คลื่นเสียงความถี่สูงไม่สามารถตรวจพบการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกหรือนอกมดลูก อาจเป็นเพราะมีการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ยังหาไม่พบหรืออาจเป็นการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกปกติในระยะเริ่มแรกซึ่งยังไม่สามารถเห็นถุงการตั้งครรภ์ได้ ระดับของ β-hCG ซึ่งเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์จึงถูกนำมาใช้บ่งบอกอายุครรภ์โดยประมาณว่าควรเห็นการตั้งครรภ์ในมดลูกแล้วหรือไม่ โดยมีการศึกษาถึงระดับของ β-hCG ในค่าต่างๆกัน พบว่าระดับที่ >3510 mIU/mL จะตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงพบถุงการตั้งครรภ์ในมดลูกในการตั้งครรภ์ปกติ ได้ร้อยละ 99

    4. การตรวจนับเม็ดเลือด

    a. อาจพบความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงต่ำลง การเปลี่ยนแปลงที่เห็นได้ชัดเจน อาจต้องใช้เวลาในการติดตามหลายชั่วโมง

    b. อาจพบความเข้มข้นของเม็ดเลือดขาวมากขึ้น

    การสืบค้นเพื่อนำไปสู่การวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกและการดูแลรักษา ในที่นี้จะเน้นการตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่ ซึ่งเกิดขึ้นร้อยละ 95 ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกทั้งหมด

    1. หากสงสัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกแตก (rupture tubal pregnancy) และสงสัย hypovolemic shock ควรทำการผ่าตัดฉุกเฉินทางหน้าท้อง เพื่อตัดท่อนำไข่ส่วนที่มีการตั้งครรภ์ออก (salpingectomy)

    2. หากสงสัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกและผู้ป่วยมีสัญญาณชีพคงที่ ทำการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด พบก้อนการตั้งครรภ์นอกมดลูก พิจารณารักษาได้ 3 แนวทาง

     2.1 การรักษาด้วยยา methotrexate ซึ่งเป็นยาประเภท antimetabolite ทำให้การสร้างสาย DNA และ RNA ของตัวอ่อนชะงักลง

    เลือกใช้ในผู้ป่วยที่มีลักษณะต่อไปนี้

    - ติดตามระดับ β-hCG ก่อนการรักษาต่ำกว่า 5000 mlU/mL

    - มีขนาดถุงการตั้งครรภ์เล็กกว่า 4 เซนติเมตร

    - ยังไม่พบการเต้นของหัวใจทารก จากการตรวจคลื่นเสียงความถึ่สูง

    - ไม่มีลักษณะบ่งชี้ว่ามีการแตกของก้อนการตั้งครรภ์ เช่น มี Generalize peritonitis หรือตรวจพบเลือด ออกในช่องท้อง

    ข้อดี ใช้รักษาได้ผลดีมากถึงร้อยละ 90

    ข้อเสีย

    - ยามีผลข้างเคียงต่ออวัยวะที่มีการเจริญของเนื้อเยื่อสูง ทำให้เกิด gastroenteritis, transaminitis หรือการกดไขกระดูกได้

    - จำเป็นต้องมีการวัดระดับ β-hCG ต่อเนื่อง เพื่อติดตามความสำเร็จในการรักษา

    - หากระดับ β-hCG ไม่ลดลงหลังการรักษา ผู้ป่วยควรได้รับการผ่าตัด

    - มีการแตกของการตั้งครรภ์นอกมดลูก (rupture ectopic pregnancy) ระหว่างการรักษาได้

    ข้อห้ามของการใช้ยา methotrexate

    - สงสัยมีการแตกของก้อนการตั้งครรภ์นอกมดลูกแล้ว

    - สัญญาณชีพไม่ดี

    - ยังไม่สามารถวินิจฉัยได้แน่ชัดว่าเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูก (methotrexate เป็น potent teratogenic agent)

    - กำลังให้นมบุตร

    - มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง

    - มีภาวะซีด เม็ดเลือดขาวต่ำหรือเกล็ดเลือดต่ำ

    - มีโรคของทางเดินหายใจ

    - มีแผลในกระเพาะอาหาร

    - การทำงานของตับบกพร่อง

    - การทำงานของไตบกพร่อง

    - ผู้ป่วยไม่สามารถมาติดตามการรักษาหลังจากให้ยาได้

    2.2 การรักษาโดยการผ่าตัด โดยมีวิธีการผ่าตัด 2 วิธี

     2.2.1 Salpingostomy คือการผ่าเอาก้อนการตั้งครรภ์ออก โดยเก็บท่อนำไข่ไว้ ทำในสตรีที่ยังต้องการมีบุตร
    และมีพยาธิสภาพของท่อนำไข่ด้านตรงข้าม ก้อนการตั้งครรภ์มีขนาดเล็กและยังไม่มีการแตกของท่อนำไข่

     2.2.2 Salpingectomy คือการตัดท่อนำไข่ข้างที่มีการตั้งครรภ์ออก ทำในกรณีที่ก้อนการตั้งครรภ์มีขนาดใหญ่
    มีการแตกของท่อนำไข่แล้วหรือมีการตั้งครรภ์นอกมดลูกซ้ำในท่อนำไข่ข้างเดิม ปัจจุบันแนะนำให้ตัดท่อนำไข่ข้างที่มีพยาธิสภาพออกทั้งหมด (total salpingectomy) แทนการตัดท่อนำไข่ออกบางส่วน (segmental salpingectomy) เพื่อป้องกันการเกิดการตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่ข้างเดิม


    รูปที่ 5 ภาพถ่ายขณะผ่าตัด พบการตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่ที่มีการปริแตกแล้ว
    (ที่มา : Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams obstetrics. 25th ed. New York : McGraw-Hill Education; 2018. ซึ่งได้รับการอนุญาตจาก Dr. Togas Tulandi)

    2.3 การรักษาโดยการสังเกตอาการ เลือกทำได้ในกรณีผู้ป่วยดังต่อไปนี้

    - ไม่มีอาการ แต่สงสัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก จากการตรวจการตั้งครรภ์ และการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง ทางช่องคลอด

    - ติดตามระดับ β-hCG แล้วพบว่ามีค่าลดลง

    - ผู้ป่วยยินดีรับความเสี่ยงของก้อนการตั้งครรภ์แตก (rupture ectopic pregnancy) ระหว่างการติดตามี้ ในกรณีนผู้ป่วยควรยินดีหากต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉินด้วย

    3. หากสงสัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกและผู้ป่วยมีสัญญาณชีพคงที่ ทำการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด ไม่พบถุง/ก้อนการตั้งครรภ์ทั้งในและนอกมดลูก มีแนวทางการสืบค้นต่อดังนี้

    3.1 ตรวจระดับ β-hCG ว่าอยู่ในระดับมากพอที่ควรจะเห็นถุงการตั้งครรภ์ในมดลูกหรือไม่ (discriminatory zone) คือ ≥ 3,500 mIU/mL

    3.1.1 หาก β-hCG ≥ 3,500 mIU/mL

    3.1.1.1 ให้วินิจฉัยแยกโรค

    - การตั้งครรภ์นอกมดลูก

    - การตั้งครรภ์ในมดลูกและเกิดการแท้งครบในช่วงก่อนการตรวจไม่นาน ผู้ป่วยมักให้ประวัติ มีถุงการตั้งครรภ์หลุดออกทางช่องคลอด

    - การตั้งครรภ์ในมดลูกที่มีการเจริญของตัวอ่อนผิดปกติ

    - การตั้งครรภ์ในมดลูกระยะเริ่มแรกก่อนที่จะเห็นถุงการตั้งครรภ์ในมดลูกได้ทางการตรวจ คลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดแต่ระดับของ β-hCG มีค่ามาก เนื่องจากเป็นครรภ์แฝด

    3.1.1.2 ติดตามระดับของ β-hCG ในอีก 48 ชั่วโมงถัดไป เพื่อใช้แยกโรค

    - การศึกษาโดย Seeber BE และคณะ(2006) พบว่าร้อยละ 99.9 ของการตั้งครรภ์ในมดลูกปกติ

    จะมีระดับ β-hCG เพิ่มขึ้นร้อยละ 35 ขึ้นไป

    - ส่วน Barnhart และคณะ (2004) พบว่าการตั้งครรภ์ที่กำลังจะแท้งจะมีการลดระดับของ β-hCG ประมาณร้อยละ 21 ถึง 35 ใน 48 ชั่วโมง

    - หากมีระดับเพิ่มขึ้นหรือน้อยลงในระดับระหว่างข้อข้างต้น ให้พิจารณาร่วมกับอาการของผู้ป่วย และผลการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดพิจารณาติดตามระดับของ β-hCG หรือ ทำการขูดมดลูก (dilatation and curettage)ส่งตรวจชิ้นเนื้อหากไม่พบ chorionic villi จากชิ้นเนื้อ ให้ทำการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก ควรทำการหาตำแหน่งของการ ตั้งครรภ์ก่อนทำการรักษา หากไม่พบตำแหน่งการตั้งครรภ์ จากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง พิจารณาส่งตรวจ MRI เพิ่มเติม

    3.1.2 หาก β-hCG < 3,500 mIU/mL ยังไม่สามารถบอกได้ว่ามีการตั้งครรภ์นอกมดลูกหรือไม่ ควรติดตามอาการของผู้ป่วย ระดับ β-hCG ตามข้อ 3.1.1.2 และตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดเป็นระยะเพื่อระบุตำแหน่งของการตั้งครรภ์ให้ได้

    CREDIT

    สาทิพย์ ทองนวล

    Web Content

    กรณ์วรัตน์ นิลชาติ

    Graphic Design

    ธนากร สะอาดดี

    Software Engineer