ผังผืดกดทับเส้นประสาท (Carpal tunnel syndrome)

นายแพทย์สิทธิพงศ์ สุวรรณาพิสิทธิ์
ภาควิชาออร์โธปิดิกส์และเวชศาสตร์ฟื้นฟู คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

How to diagnose patients with carpal tunnel

การวินิจฉัยภาวะ carpal tunnel syndrome (CTS) ใช้พื้นการซักประวัติและการตรวจร่างกายเป็นหลัก สามารถแบ่ง stages ของ clinical signs and symptoms ของ CTS ได้เป็น 3 ระยะดังนี้

1. ระยะที่ 1: ผู้ป่วยมักจะตื่นขึ้นมากลางดึกร่วมกับมีอาการชาบริเวณนิ้วโป้งหรือรู้สึกบวมๆ ที่มือ โดยที่เมื่อสังเกตเทียบกับอีกข้างไม่ได้เห็นอาการมือบวมชัดเจน ผู้ป่วยมักจะรู้สึกปวดเมื่อใช้ข้อมือมาก และมีอาการชาบริเวณมือและปลายนิ้ว (brachialgia paresthetica nocturna) สะบัดมือแล้วอาการจะดีขึ้น และบางครั้งจะรู้สึกข้อติดหลังตื่นนอนตอนเช้า

รูปที่ 8 แสดงตำแหน่งที่ปวดและชาของผู้ป่วยที่จะมาแสดงอาการ (รูปขวาบน)

2. ระยะที่ 2: ผู้ป่วยมีอาการมากขึ้น เริ่มมีอาการเป็นทั้งวัน โดยเฉพาะเวลาใช้มือหรือข้อมือซ้ำในท่าเดิมเป็นเวลานาน ผู้ป่วยจะรู้สึกชามากขึ้น เวลาจะหยิบหรือกำของจะทำให้แย่ลง ส่งผลทำให้ของสิ่งนั้นตก

3. ระยะที่ 3: เริ่มรู้สึกไม่มีแรงและกล้ามเนื้อบริเวณมือ โดยเฉพาะ thenar area เกิด atrophy และ sensory บริเวณ finger ไม่รู้สึกเลย การซักประวัติจะมีความสำคัญมากในการช่วยวินิจฉัยภาวะ carpal tunnel syndrome คำถามที่ควรถามประกอบด้วย อาการปวดหรือชาที่ผู้ป่วยเป็นนั้น เป็นเฉพาะกลางคืนหรือเป็นตลอดทั้งวัน รวมถึง positions ของข้อมือ หรือการใช้ข้อมือซ้ำๆ ในการทำอะไรบางอย่างที่อาจเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดอาการมากขึ้น อาชีพที่ผู้ป่วยทำถือมีความสำคัญมากเช่นกัน ในภาวะนี้มัก associated กับ labour หรือ vibratory instruments for work ระยะเวลาที่มีอาการ และการรักษาก่อนหน้านี้ ประวัติปัจจัยที่ทำให้สามารถเป็นภาวะ CTS ก็ควรถามเช่นกัน อันได้แก่ inflammatory arthritis, diabetes mellitus, pregnanacy, amyloidosis, adiposity, myxedema, chronic polyarthritis or history of use corticosteroids/estrogens

การตรวจร่างกาย จะช่วยนำไปสู่การวินิจฉัยภาวะ CTS ได้อย่างมั่นใจ เริ่มต้นด้วยการดู มองหา skin lesions เช่น abrasions or ecchymosis บริเวณ wrist หรือ hand จะช่วยบอกถึงภาวะบาดเจ็บของเนื้อแย่บริเวณนั้นได้ ซึ่งอาจจะรวมถึงการบาดเจ็บของ median nerve ดู bony abnormalities เช่นภาวะ boutonneire deformity, swan neck deformity หรือ ulnar deviation of wrist หากพบลักษณะดังกล่าว ผู้ป่วยอาจจะมีภาวะ rheumatoid arthritis ร่วมด้วย ดู บริเวณ thenar area เทียบกับข้างที่ไม่เป็น หากมี thenar atrophy ร่วมด้วยจะเป็นภาวะที่พบมากใน severe CTS หรือ เป็น longstanding CTS

Classic pattern of CTS: จะมีอาการชาอย่างน้อย 2 นิ้วในสามนิ้วของนิ้วโป้ง นิ้วชี้ กลาง ในบางครั้งผู้ป่วยอาจจะให้ประวัติว่าชานิ้วนางหรือก้อยได้เช่นกัน การตรวจ Provocative tests มีส่วนช่วยอย่างมากในการวินิจฉัยภาวะ CTS ได้แก่

1. Phalen’s test: ให้ผู้ป่วยวางข้อศอกบนโต๊ะ หลังจากนั้นให้อยู่ในท่า fully flexion of wrist ทิ้งไว้ประมาณ 1 นาที หากมีอาการชาขึ้นมาตาม median nerve distribution จะให้ผล positive โดยที่ test นี้มีค่า sensitivity = 57% - 91%, specificity = 33% - 86%

2. Reverse Phalen’s test: หรือรู้จักคือ wrist extension test ให้ผู้ป่วยทำ wrsit extension 90 องศา มือประกันเป็นเวลา 1 นาที หากมีอาการชาขึ้นมา จะให้ผล test positive โดยที่ test นี้มีค่า sensitivity = 57%, specificity = 78%

รูปที่ 9 แสดงการตรวจร่างกาย Reverse phalen’s test หรือ Modified phalen’s test

3. Tinel’s sign: ให้ผู้ตรวจเคาะลงบริเวณ median nerve ส่วนใหญ่คือ proximal ต่อ distal wrist crease ประมาณ 0.5-1 cm ระหว่าง flexor carpi radialis และ palmaris longus หากเคาะแล้วผู้ป่วยมีภาวะปวดหรือความรู้สึกไฟช๊อตตาม median nerve distribution จะถือว่า test positive โดยที่ test นี้มีค่า sensitivity = 60%-91%, specificity = 64-87%)

รูปที่ 10 แสดงการตรวจร่างกาย Tinel’s sign

4. Durkan test: ผู้ตรวจกดบริเวณข้อมือ proximal edge of the carpal ligament ด้วยนิ้วโป้ง เป็นเวลา 1 นาที หากมีอาการชาขึ้นมา จะให้ผล test positive โดยที่ test นี้มีค่า sensitivity = 64%, specificity = 83%

อย่างไรก็ตาม นักศึกษาควรตรวจร่างกายบริเวณอื่น เพื่อช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค เช่น cervical spondylosis radiculopathy (CSR) การตรวจคอและ provocative test ของ CSR ก็มีความสำคัญ เช่น axial loading test, spurling test เป็นต้น

การตรวจ provocative หลายๆ tests จะช่วยให้เพิ่ม likelihood ratio ในการวินิจฉัย ภาวะ CTS ได้มากขึ้น

วิดีโอ 1 การตรวจร่างกาย

CREDIT

ศรีรัตน์ ฟุ้งทศธรรม

Web Content

กรณ์วรัตน์ นิลชาติ

Graphic Design

ธนากร สะอาดดี

Software Engineer